Prenatalinės diagnostikos inovacijos ir informuotas paciento sutikimas

              

Pastaruosius 40 metų vaisiaus chromosomų trisomijų (Dauno, Edvardso, Patau sindromų) prenatalinei diagnostikai buvo būtini invaziniai tyrimai: amniocentezė arba choriono gaurelių biopsija toms neščiosioms kurioms neinvaziniai biocheminiai tyrimai (dvigubas ir trigubas testas) parodydavo padidintą riziką chromosominėms ligoms. Tačiau invaziniai tyrimai turi apie 1 proc. riziką komplikacijoms. Iki šiol plačiai taikytų biocheminių nėščiosios tyrimų efektyvumas nustatant vaisiaus chromosomines ligas yra apie 80 proc., o klaidingai teigiamų rezultatų procentas yra apie 10 proc.    Naujausi moksliniai tyrimai parodė kad egzistuoja nauji efektyvūs neinvaziniai tyrimai iš motinos kraujo tiriant laisvą vaisiaus DNR, nustatantys vaisiaus chromosomų trisomijas 99 proc. tikslumu. Tyrimų efektyvumas ir saugumas jau patvirtintas Europos žmogaus genetikų žurnale paskelbtose prenatalinės diagnostikos gairėse.

Med.m.dr. genetikas Danielius Serapinas,

                     

Iššifravus žmogaus genomą atsivėrė plačios medicininės galimybės nustatyti žmogaus sveikatos būklę, polinkį į ligas, numatyti būsimo kūdikio ligų paveldimumo rizikas, taip pat stebėti jau besivystantį vaisių prenatalinėje stadijoje [1]. Būtent prenatalinė diagnostika yra labai svarbi akušerinės priežiūros dalis, kuomet yra stebima vaisiaus raida. Biomedicinos mokslai ir naujos technologijos suteikia galimybę tėvams iš anksto sužinoti, ar jų būsimas vaikas nesirgs tam tikromis paveldimomis ligomis ar neturės kitų sveikatos sutrikimų. Tokius tyrimus tėvai gali atlikti dar prieš planuojant susilaukti vaiko, jei turi įtarimų, jog jie gali būti genetinių paveldimų ligų nešiotojai ir perduoti jas savo palikuonims [2].

 

Prenatalinės diagnostikos metodai

 

     Prenataliniai tyrimai tampa vis aktualesni pastaraisiais metais. Dauguma prenatalinės priežiūros tyrimų yra ir pacientams aiškūs ir suprantami, tačiau diagnostiniai testai chromosomų anomalijoms nustatyti nėra vienareikšmiai, dalis tyrimų yra susiję su tam tikra rizika, pvz.: savaiminio persileidimo rizika dėl vaisiaus vandenų tyrimo - amniocentezės yra apie 1 iš 100 procedūrų . Bendrai prenatalinės diagnostikos metodai skirstomi į neinvazinius ir invazinius metodus [1].

     Neinvazinias tyrimams priklauso ultragarsinis vaisiaus tyrimas ir biocheminių nėščiosios kraujo žymenų analizė. Tyrimas ultragarsu - reikšminga ne vien nustatant galimus sklaidos sutrikimus, bet ir vaisių skaičių, placentos įsitvirtinimo vietą [3].

 Kai kurie vaisiaus vystimosi defektai nustatomi ultragarsu jau 10 – 12 nėštumo savaitę; kiti 16 – 18 nėštumo savaitę arba dar vėliau. Labai svarbu vertinti vaisiaus sprando raukšlytės peršviečiamumą (NT), kuris matuojamas tarp 11-13+6d nėštumo savaitės [4].

      Šiuolaikinės serumo analitės padeda nustatyti nėščiąsias, esančias rizikoje nervinio vamzdelio          (NV) defektams, 21 ir 18 chromosomų trisomijoms (Dauno ir Edvardso sindromams). Bendrapopuliacinis dažnis Dauno sindromui yra 1 iš 900, Edwardso sindromui 1 iš 7000, nervinio vamzdelio defektams 1 iš 1200. Bendras chromosominių defektų dažnis sudaro 0,65 – 0,84 proc. visų gimdymų.

Pirmo trimestro žymenys (dvigubas testas): Plazmos proteinas A (PAPP-A) ir laisvas β- chorionis gonadotropinas      (β-hCG) analizuojamas nuo 11sav. iki 13 + 6d. sav. hCG – tai glikoproteinas susidedantis iš 2 subvienetų : α ir β, kurie egzistuoja nepriklausomai vienas nuo kito. Šis hormonas išmatuojamas jau 8- 10 parą po apvaisinimo [5,6]. Straipsnių analizė parodė, kad jautrumas priklauso nuo kompiuterinės programos , kuri skaičiuoja riziką tipo. 

        Life Cycle programa pasižymi didesniu jautrumu nei PRISCA ar T21 programos, tai galimai lemia kad Life Cycle programa įvertina žymiai daugiau klinikinių ir anamnestinių rodiklių nei kitos programos [7].

Lentelė 1 PRISCA-I tyrimo patikimumas:

Nėštumo savaitė
Vertinant pagal du rodiklius:
PAPP-A ir β-HCG
Vertinant pagal tris rodiklius:
PAPP-A, β-HCG ir NT
11 savaitė
58 proc.
84 proc.
12 savaitė
51 proc.
81    proc.
 

Vertinant chromosominių trisomijų riziką Life Cycle programa efektyvumas yra 85-90 proc, klaidingai teigiamų nustatymų procentas: 5 proc. [1] . Šioje programoje yra integruotas rizikos nustatymas – apjungiant pirmo trimestro ir antro trimestro biocheminių žymenų rezultatus norint įsitikint dėl rezultatų patikimumo ir užtikrinant didesnį tikslumą. Yra netgi galimybė galimybė programą tiesiogiai sujungti su analizatoriumi [8].

     Šie biocheminiai tyrimai nėra diagnozės nustatymas ar paneigimas, o vaisiaus ligos tikimybės įvertinimas. Kuris yra vertinamas kompleksiškai, kartu su ultragarsiniu vaisiaus tyrimu. Ir jei atliktas tyrimas rodo didesnę tikimybę vaisiaus chromosominei ligai (pvz.: 1 iš 150), pacientė gali rinktis tolesnę ištyrimo galimybę patikslinant diagnozę pvz.: amniocentezę ar kordocentezę (virkštelės punkciją).

Antrojo trimestro žymenys (trigubas testas): Alfafetoproteinas (AFP), Chorioninis gonadotropinas (hCG), nekonjuguotas estriolis (uE³) analizuojami 14 – 20 nėštumo savaitę.

Nekonjuguotas estriolis (uE³) gaminamas placentoje iš prekursorių pagamintų vaisiaus antinkščiuose ir kepenyse. AFP sintezuojamas trynio maiše, vaisiaus virškinimo trakte ir kepenyse.

AFP naudojamas nustatant nervinio vamzdelio defektus – spina bifida ir  anencephalia (aptinkamas ryškus AFP kiekio padidėjimas), o kartu su hCG ir uE³ nustatant 18 ir 21 chromosomos trisomijas [5, 8].

Esant rizikingiems biocheminiams tyrimams yra indikuojami invazinės diagnostikos metodai, tai yra  šios procedūros: choriono biopsija, amniocentezė ar kordocentezė  [9].

Viena vertus šie diagnostikos metodai gali tiksliai nustatyti vaisiaus genomo ypatumus bei įvertinti chromosomų rinkinį, kita vertus jie turi galima komplikacijų riziką, įskaitant persileidimo galimybę apie 1 proc.

         Šiandien jau egzistuoja ir Lietuvoje prieinami alternatyvūs invaziniams  neinvaziniai laisvos vaisiaus DNR tyrimai (Alfa Natera) , kurie iš motinos kraujo tiria vaisiaus genetinę medžiagą. Tai inovatoriškas tyrimas iš motinos kraujo, kuris yra saugus, nes nedidina persileidimo rizikos, o jo tikslumas dėl chromosominių ligų siekia 99 proc.   Tyrimas gali būti atliekamas labai anksti: nuo 10 –os nėštumo savaitės. Laisva vaisiaus DNT motinos kraujotakoje atsiranda iš atsilupusių placentos, vaisiaus ar vandenmaišio ląstelių.  Tyrimų efektyvumas ir esmė aprašyti Europos žmogaus genetikų Prenatalinės diagnostikos gairėse [1]. 

Testo jautrumas ir klaidingai teigiamų rezultatų santykis priklauso nuo chromosominės ligos , kuriai nustatyti atliekamas testas.

 

Lentelė 2. Alfa Natera testo efektyvumas nustatant chromosominius pakitimus

Chromosomų aneuploidijos tipas

Tyrimo efektyvumas

Klaidingai teigiamas rezultatas

21 trisomija

99 proc
0 proc

18 trisomija

96,4 proc

<0,1 proc

13 trisomija

99proc
0 proc
x trisomija
92,9 proc

<0,1 proc

Triploidijos

99 proc
0 proc

Lyties nustatymas

99,9 proc
0 proc
 

Šių neinvazinių vaisiaus DNR tyrimų taikymas padeda išvengti apie 80 proc amniocentezių [2]. Todėl tinkamas informacijos suteikimas ypatingai svarbus prenatalinėje diagnostikoje, nes  tai susiję ne tik su paciente, bet ir nauja gyvybe. Prenatalinėje diagnostikoje yra kalbama jau ne apie vieną, bet apie du asmenis, iš kurių vienas yra ypač pažeidžiamas. Tokiuose tyrimuose labai svarbų vaidmenį atlieka gydytojas, kadangi nuo jo tyrimų rezultatų interpretacijos, kompetencijos, etinių, moralinių vertybių nemažai priklauso moters apsisprendimas rinktis pavojingą arba nepavojingą vaisiui tyrimą [3].

  Informuotas sutikimas prenatalinėje diagnostikoje

       Prenatalinė diagnostika yra sudedamoji genetinio konsultavimo dalis. Prenatalinio genetinio konsultavimo tikslas – dar prieš gimimą nustatyti paveldimas ligas arba įgimtas raidos anomalijas. Prenataliniai genetiniai tyrimai yra pateisinami tuo atveju, kai norima vaiką pagydyti arba apsaugoti jį nuo defektinių genų sukeliamų pasekmių. Tikslai, dėl kurių atliekama prenatalinė diagnostika turi būti visuomet palanki vaikui ir jo motinai, todėl yra labai svarbus informuotas moters sutikimas [2]. 

        Tinkamas informacijos suteikimas ypatingai svarbus prenatalinėje diagnostikoje, kadangi tai susiję ne tik su paciente, bet ir nauja gyvybe. Prenatalinėje diagnostikoje yra kalbama jau ne apie vieną, bet apie du asmenis. Paciento informavime yra svarbūs du etapai, kuomet gydytojo profesiniai gebėjimai gali padaryti įtakos pacientės sprendimui. Pirmasis etapas yra tinkamas pacientės informavimas prieš atliekant tyrimus apie tai, kokie yra procedūros pavojai, tokie kaip persileidimo rizika, nauda bei žala jai ir kūdikiui, kokie galimi diagnozės variantai bei pasirinkimo alternatyvos. Antrasis informavimo etapas vyksta jau po tyrimų, kuomet gydytojas informuoja pacientę apie rezultatus ir tolimesnes pasirinkimo galimybes. Tai labai svarbus etapas, kadangi gydytojas, interpretuodamas gautus rezultatus, gali padaryti įtaką pacientės apsisprendimui. Tinkamai nepaaiškinus ligos diagnozės galimi neapgalvoti sprendimai, kadangi yra nemaža klaidingų tyrimo rezultatų galimybė, taip pat ne visos diagnozuotos ligos ar sutrikimai vienodai įtakoja būsimojo vaiko postnatalinio gyvenimo kokybę.

        Labai svarbu, kad pacientės būtų nuo pat pirmosios konsultacijos pas gydytoją tinkamai informuotos apie galimų susirgimų tikimybę, vystymosi anomalijas, indikacijas tyrimams atlikti bei šių tyrimų galimas alternatyvas. Tik turint pilną informaciją bus išvengiama netiesioginio gydytojų spaudimo atlikti visus įmanomus tyrimus, dažnai pamirštant arba neinformuojant apie potencialias jų rizikas. Pavyzdžiui, Kanadoje atliktame tyrime su 38 moterimis, kurioms buvo atlikti prenataliniai invaziniai genetiniai tyrimai, buvo pastebėta, jog didžioji dalis moterų manė, kad visi tyrimai yra įprasti ir privalomi (t.y. jos nebuvo pakankamai informuotos apie šių tyrimų tikslą ir potencialias rizikas vaisiui bei joms pačioms) [8,9].

           Pirmoji problema, liečianti informuoto paciento sutikimo taikymą prenatalinėje diagnostikoje yra moterų informavimas apie rizikas, pasitaikančias atliekant tam tikras procedūras ar tyrimus. Neinvaziniai prenataliniai tyrimai, tokie kaip ultragarsas, moters kraujo serumo tyrimas yra minimaliai rizikingi tiek moteriai, tiek kūdikiui. Tačiau, jeigu pasirenkamos invazinės procedūros, tokios kaip amniocentezė, choriono gaurelių biopsija ir kitos, kurios jau turi rizikų, moters tinkamas ir išsamus informavimas tampa labai svarbus [11, 12]. Turėtų būti įvertinta šių procedūrų potenciali nauda ir rizika moteriai bei kūdikiui. Australijoje atlikto tyrimo duomenimis, iš 108 moterų, kurioms buvo atliekama amniocentezė ir kurios manė, kad jos yra gerai informuotos apie vykstančias procedūras, net 31 proc. nesuprato, kad šie tyrimai gali lemti išankstini persileidimą, kadangi esminis jų dėmesio objektas buvo galutinė diagnozė ir pasirinkimas gimdyti ar ne[9]. Skirtingose šalyse atlikti ir apibendrinti tyrimai parodė, jog nuo 11 proc. iki net 53 proc. moterų nežinojo apie persileidimo galimybę atliekant invazinius prenatalinius tyrimus[10, 11]. Todėl labai svarbu informuoti pacientus apie neinvazinių tyrimų alternatyvas, naujus neinvazinius laisvos vaisiaus DNR tyrimus, padedančius išvengti amniocentezės [2].

            Kalbant apie tėvų informavimą apie prenatalinius tyrimus ir jų rezultatus, labai svarbu suprasti, kad dažnai tėvų pasirinkimą lemia ne tik informacija, kurią jie gauna iš gydytojo, bet ir informacijos pateikimo aplinkybės, vieta, laikas ir pasiruošimas priimti šią informaciją. Gydytojams svarbu turėti adekvatų psichologinį ir medicininį pasiruošimą, kad kiekvienu specifiniu atveju, priklausančiu nuo tėvų amžiaus, religinių įsitikinimų ar socialinės padėties, informacija apie prenatalinius tyrimus būtų pateikiama tinkamai ir suprantamai.
 
Literatūra

1.      H. Skirton, L. Goldsmith, L. Jackson, C. Lewis,  L.Chitty. Offering prenatal diagnostic tests: European for clinical practice guidelines. European Journal of Human Genetics 2014, Nr 22, p 580-587.

2. K. H. Nicolaides, A. Syngelaki, M. Gil, V. Atanasova , D. Markova. Validation of targeted sequencing of single-nucleotide polymorphisms for non-invasive prenatal detection of
aneuploidy of chromosomes 13, 18, 21, X, and Y. Prenatal Diagnosis 2013, Nr 33,p.  1–5

3. P. Benn, H. Cuckle , E. Pergament. Non-invasive prenatal testing for aneuploidy: current status and future prospects. Ultrasound Obstet Gynecol 2013, Nr 42, p. 15–33

4. Jong D. A., Dondorp J. W., Die-Smulders C. E. D., Frints GM S., Wert D. MWR G. Non-invasive prenatal testing: ethical issues explored. European Journal of Human Genetics, 2010, Nr. 18, p. 272–277.

5. The American Congress of obstetricians and gynecologists. Committee ofn Ethics. Informed consent, 2009, Nr. 493.

6. Kon A. A. Prenatal testing can be advantageous even when abortion is not an option. Am J Bioeth. 2009, Nr. 8, p.69-70.

 

7. Dundar M., Uzak A. S., Erdogan M., Akbarova Y. Prediction, prevention and personalisation of medication for the prenatal period: genetic prenatal tests for both rare and common diseases. EPMA Journal, 2011, Nr. 2, p. 181-195.

8. Potter K. B., Reilly O. R. et. al. Exploring informed choice in the context of prenatal testing: findings from a qualitative study. Health Expectations, 2008, Nr. 11, p. 355–365.

9. Rowe H. J., Fisher W. R. J., Quinlivan A. J. Are pregnant Australian women well informed about prenatal genetic screening? A systematic investigation using the Multidimensional Measure of Informed Choice. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2006, Nr. 46, p. 433–439.

10. Dahl K., Kesmodel U., Hvidman L., Olesen F. Informed consent: attitudes, knowledge and information concerning prenatal examinations. Acta Obstetricia et Gynecologica, 2006, Nr. 85. p. 1414-1419.

11. Hunt M. L., Castaneda H., de Voogd K. B. Do Notions of Risk Inform Patient Choice? Lessons from a Study of Prenatal Genetic Counseling. Medical Anthropology, 2006, Nr. 25, p. 193–219.

12. Graves J. C., Miller K. E. maternal Serum Triple Analyte Screening in pregnancy. American family Physician, 2002 March 1, Nr. 65(5), p. 915-921.

 

Registracija mokymams

Visi straipsniai

Moteris turi teisę apie abortą žinoti viską

Moteris turi teisę apie abortą žinoti viską Skaitau pastaruoju metu mirgančius straipsnius abortų tema ir darosi apmaudu, kaip vienpusiškai pateikiama informacija apie... plačiau >>

Neišnešioti naujagimiai

Neišnešioti naujagimiaiJei vaikelis gimė labai mažo svorio, t. y. mažiau nei 1500 g, jam sunku... plačiau >>

Ar gimdymas ir žindymas susiję

Ar gimdymas ir žindymas susijęNeretai kalbame apie gimdymą ir žindymą kaip visiškai nesusijusius dalykus. Mąstome taip - pradžioje... plačiau >>